刑事自訴案件反訴狀

　　反訴人：(本訴被告人)(姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)或工作單

　　位和職務(wù)、住址等)

　　被反訴人：(本訴自訴人)(姓名、性別、出生年月日等基本情況)

　　(反訴的具體請(qǐng)求內(nèi)容)

　　事實(shí)與理由

　　(被反訴人的罪行事實(shí)發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、侵犯客體等具體事實(shí)要素，闡明被反訴人罪行的性質(zhì)及法律依據(jù))

　　證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，證人姓名和住址

　　(主要證據(jù)及來(lái)源，主要證人姓名和住址。如證據(jù)、證人在事實(shí)部分已經(jīng)寫(xiě)明，此處只需點(diǎn)明名稱、證人地址)

　　此致

　　__________人民法院

　　反訴人：

　　代書(shū)人：

　　年 月 日

　　附：本訴狀副本____份