(　　　　 )字第　　號

　　罪犯______，男(女)，______年______月______日生，______族，原戶籍所在地______，因____________罪經____________人民法院于______年___________月______日以(　　)____字第______號刑事判決書判處________________，附加__________________，刑期自____________年______月______日交付執行，現押____________________。

　　現經偵查，罪犯_______________在服刑期間涉_________________。主要事實如下：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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　　為此，根據《中華人民共和國監獄法》第______條、《中華人民共和國刑法》第_____條____款、《中華人民共和國刑事訴訟法》第_______條和《中華人民共和國刑事訴訟法》第二百二十一條第一款特提請你院審查處理。

　　此致

　　________________________________人民法院

　　(公章)

　　________年___月____日

　　附：1.罪犯______檔案共____卷______冊

　　2.罪犯_________涉嫌又犯罪的案卷材料共_____卷_______冊。