(××××)×民終字第××號(hào)

　　上訴人(原審××)……(寫明姓名或名稱等基本情況)。

　　被上訴人(原審××)……(寫明姓名或名稱等基本情況)。

　　第三人……(寫明姓名或名稱等基本情況)。

　　(當(dāng)事人及其他訴訟參加人的列項(xiàng)和基本情況的寫法，與二審維持原判或者改判用的民事判決書樣式相同。)

　　案由：……

　　上訴人×××不服××××人民法院(××××)×民初字第××號(hào)民事判決，

　　向本院提起上訴，請(qǐng)求……(寫明上訴請(qǐng)求)。

　　……(寫明案件的事實(shí))。

　　本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　……(寫明協(xié)議內(nèi)容)。

　　……(寫明訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān))。

　　上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

　　本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。

　　審判長　×××

　　審判員　×××

　　審判員　×××

　　××××年××月××日

　　(院印)

　　本件與原本核對(duì)無異

　　書記員　×××