申請人：(基本情況)

　　被申請人：(基本情況)

　　請求事項：

　　(寫明要求保全的財產)

　　事實和理由：

　　(寫明要求保全的財物情況，包括申請人與被申請人的關系，申請人和被申請人與要求保全財物的關系及財物名稱、數量、質量、形狀、花色、品種、所在地點及現狀等。申請的理由主要寫明需要保全的財物遭受侵害情況及采取財產保全措施的重要性及緊迫性及在判決執行中的意義)。

　　證據和證據來源：

　　寫明能夠證明申請請求的證據的名稱、件數和證據來源。有證人的，應寫明證人的姓名和住址。(若證據在申請人手里，應隨同申請書一并遞交法院;若證據不在申請人手里，應向人民法院提供證據線索)

　　此致

　　ΧΧ人民法院

　　附：(證據)

　　申請人：

　　年　月　 日