協議人(男方)：姓名、年齡、民族、戶籍所在地(未在戶籍所在地的，列出現住地)、身份證編號。

　　協議人(女方)：姓名、年齡、民族、戶籍所在地(未在戶籍所在地的，列出現住地)、身份證編號。

　　協議人 、 雙方于 年 月 日在 婚姻登記處辦理結婚登記手續。 年 月 日生育子女 。

　　現雙方就分居一事達成如下協議：

　　一、 與 自愿分居。

　　二、夫妻共同財產有：根據客觀情況，詳細列明夫妻共同財產的范圍。確定夫妻共同財產暫歸夫妻一方管理。

　　三、夫妻共同債權、共同債務有：詳細列明。

　　除已列明的共同債權、共同債務外，分居期間發生的債權和債務，在誰的名下，則由誰享有或承擔。

　　四、夫妻在分居期間的所得為各自所有。

　　五、分居期間，婚生子女 的監護權，暫歸 。

　　另一方 給付撫養費 元/月。給付方式： 。

　　未直接撫養子女一方每月享有 次探望權。

　　在每個月 ，時間為 。探望地點為 。

　　遇有特殊情況，探望次數、時間、地點等可由雙方根據子女情況另行約定。

　　本協議一式貳份，雙方各執一份，雙方簽字生效。

　　協議人：

　　協議人：

　　年 月 日 年 月 日