本人因受____________脅迫，于______年__月__日在____________登記結婚，

　　該結婚違背本人意愿，現申請撤銷婚姻。本人與_____________情況如下：

　　姓名

　　性別

　　男

　　女

　　出生日期

　　常住戶口所在地

　　民族

　　國籍

　　文化程度

　　職業

　　現住址

　　身份證件號

　　結婚證字號

　　聯系方式：

　　申請人：________________ ______年___月___日

　　撤銷本人的婚姻，不涉及子女撫養、財產及債務問題。特此聲明。

　　聲明人: _________________ ______年___月___日

　　_________________ ______年___月___日

　　監誓人：_________________ ______年___月___日