反申請人(本案被申請人)：××市××有限公司

　　地址：××省××市××路××號

　　法定代表人：A　　　　　　 職務(wù)：總經(jīng)理

　　委托代理人：B　　　　　　××律師事務(wù)所律師

　　被反申請人(本案申請人)：××經(jīng)貿(mào)公司

　　地址：××省××市××路××號

　　法定代表人：C　　　　　　　職務(wù)：總經(jīng)理

　　案由：貨物買賣合同糾紛

　　反請求事項(xiàng)：

　　1.付清剩余購物費(fèi)××萬元;

　　2.補(bǔ)付貨物調(diào)價(jià)款××萬元人民幣。

　　事實(shí)和理由：

　　(應(yīng)祥述，此略。)　　此致

　　××市仲裁委員會反申請人：××市××有限公司

　　法定代表人：××年××月××日附：1.××市政府所下達(dá)《關(guān)××年××的通知》;

　　2.××市××管理辦公室關(guān)于反申請人××的審核報(bào)告。現(xiàn)將本文書的制作要點(diǎn)介紹如下：

　　1.首部。

　　(1)注明文書名稱。

　　(2)反申請人和被反申請人基本情況。

　　(3)案由：寫明反申請人針對何糾紛提出仲裁反請求。

　　2.正文主要寫明反申請人提出仲裁反請求的具體請求項(xiàng)及所依據(jù)的事實(shí)和理由。(1)反請求事項(xiàng);(2)事實(shí)和理由。

　　3.尾部。

　　(1)致送仲裁機(jī)構(gòu)名稱。

　　(2)反申請人簽名。反申請人為法人或其他組織的，應(yīng)加蓋單位公章。

　　(3)反申請日期。

　　(4)附項(xiàng)。