申請人：______________________

　　被申請人：____________________

　　請求事項：_____________________________________________________________________________________

　　事實與理由：_____________________________________________________________________________________

　　此致

　　______人民法院

　　附：1.債權文書復印件_________件;

　　2.物證_________(名稱)_________件;

　　3.書證_________(名稱)_________件;

　　注：①本申請書供申請支付令時使用，用鋼筆、毛筆或書寫負印刷。

　?、?ldquo;申請人”、“被申請人”欄，如系公民的，應寫明姓名、性別、民族、籍貫、職業、工作單位和職務、住址等;如系法人或其他組織的，應寫明名稱、住所、法定代表人或主要負責人的姓名和職務。

　?、?ldquo;申請人”署名欄，如系法人或其他組織的，應寫明全稱，由法定代表人或主要負責人簽名，加蓋單位公章。

　　附：

　　支付令申請書是申請人請求人民法院適用督促程序，以支付令的方式促使債務人償付債務的法律文書。

　　支付令申請書是人民法院受理案件，開始督促程序的前提和依據，也是人民法院審查的重要內容之一。因此，申請書必須詳細記明下列內容：①債權人與債務人的名稱、地址等，請求給付的金錢、有價證券的各類和數量;②請求發布支付令所根據的 債權債務文書和引起債權債務發生的事實和根據。此外，申請書還必須寫明申請人的請求事項，即表明申請的目的在于發布支付令。