本人申請結婚登記，謹此聲明：

　　本人姓名：________________性別：____國籍：_______

　　出生日期：_____年___月___日民族：______職業：______

　　文化程度：_______身份證件號：_______________________

　　常住戶口所在地：_____________________________________

　　婚姻狀況：_______(未婚/離婚/喪偶)

　　對方姓名：________________性別：____國籍：_______

　　出生日期：_____年___月___日民族：______職業：______

　　文化程度：_______身份證件號：_______________________

　　常住戶口所在地：_____________________________________

　　婚姻狀況：_______(未婚/離婚/喪偶)

　　本人與對方均無配偶，沒有直系血親和三代以內旁系血親關系,了解對方的身體健康狀況?，F依照《中華人民共和國婚姻法》的規定，自愿結為夫妻。

　　本人上述聲明完全真實，如有虛假，愿承擔相應的法律責任。

　　聲明人：____________ 監誓人：____________

　　_____年____月____日 _____年____月____日