提請減刑/假釋建議書

　　字[　　]

　　罪犯______性別____，年齡____，民族______________，住址________________，因_______________________________罪，被_______人民法院于_______年______月________日以________[　　]________號刑事判決書判處_________，于____年____月____日由我所執行，現已執行_____________________。

　　該犯在服刑期間，確有悔改(立功)表現，具體事實如下：

　　___________________________________________________________________________________________________

　　綜上，根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第二百二十一條第二款之規定，建議對罪犯__________予以_______，特提請審核裁定。

　　此致

　　_____________________________人民法院

　　(執行機關印)

　　年　月　日

　　附：罪犯_______檔案共___________卷_____________頁

　　本建議書一式兩份，一份附卷，一份交法院。