我們自愿離婚，并遵照《中華人民共和國婚姻法》關于雙方自愿離婚的規定，對有關問題已作出妥善處理，請準予登記，發給《離婚證》。

姓名







性別







出生日期


年月日


年月日

籍貫







現住址







工作單位







文化程度







婚姻狀況







居民身份證號







結婚證字號、日期


字第 號 年 月 日



離婚原因




子女安排




財產處理




其他協議

雙方申請人（簽字、蓋章或按指印）
___________年________月_______日

　　背面： 審查處理結果

有關單位調解意見




審查處理結果


年月日




登記日期


年月日




結婚證字號


字第 號




婚姻登記機關及婚姻登記員簽字


年月日



　　說明：
　　（一）本申請書正面格欄由雙方當事人如實填寫，如不會寫字，可委托承辦人代寫，但申請人雙方必須分別簽字、蓋章或按指印。
　　（二）申請書各欄由婚姻登記員填寫。
　　（三）“職業”欄內填“干部”、“工人”、“教師”、“軍人”、“居民”、“農民”。
　　（四）未實行居民身份證的地區，在“居民身份證編號”欄內填戶籍證明。
　　（五）“登記日期”應與頒發的《離婚證》日期一致。
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來源：中國律師網